Intake formulier – Welkom bij stichting kynologisch gedragstherapeuten

vooraf Wat te

Persoonsgegevens

Naam *

Voornaam

Achternaam

E-mail *

Telefoonnummer *

Straatnaam en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Gegevens hond

Naam *

Ras (bij een kruising geef aan welke mix) *

Geboortedatum *

Geslacht *

Is de hond gecastreerd/gestereliseerd? *

Heeft de hond medische problemen? zo ja welke en welke medicatie?

Dag besteding van de hond *

Woning *

Gezinssamenstelling (hoeveel volwassenen, kinderen en andere dieren inhuis) *

Beschrijf het probleemgedrag *

Wat gaat er aan het probleemgedrag vooraf (liefst meerdere situaties)? *

Vanaf wanneer is dit gedrag begonnen? *

Wat heb jezelf al geprobeerd om het op te lossen? *

Als je nog iets kwijt wilt wat we nog niet gevraagd hebben mag je dat hier doen.